Hoe ernstig is uw letsel?

• Licht letsel (herstel verwacht binnen 3 maanden, niet arbeidsongeschikt)
• Middelzwaar letsel (3 tot 6 maanden herstelperiode, tijdelijk arbeidsongeschikt)
• Zwaar letsel (> 6 maanden herstelperiode en/of blijvende arbeidsongeschiktheid)
• Overlijdensschade

Welk letsel heeft u opgelopen?

• {{type.name}}

Wat is de oorzaak van het letsel?

• Ongeluk
• Mishandeling
• Medische fout

Persoonlijke gegevens

Geslacht

• Man
• Vrouw

Wat is uw leeftijd?

Wat is uw beroep?

Bent u blijvend of tijdelijk arbeidsongeschikt?

• Ja tijdelijk
• Ja blijvend
• Nee

Bijzonderheden die u graag wilt vermelden

U heeft mogelijk recht op een letselschade-vergoeding. Wij kunnen u gratis adviseren over uw mogelijkheden. Meestal kunnen wij u ook gratis helpen. Als u uw gegevens invult, dan bellen wij u dezelfde (werk)dag nog terug.